А А ЗНАК КАЧЕСТВА

О важности прегравидарной подготовки

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ репродуктивной медицины

ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Обоснование необходимости прегравидарной подготовки. Прегравидарная подготовка — комплекс профилактических мероприятий, направленных на минимизацию рисков при реализации репродуктивной функции конкретной супружеской пары. ПП необходима обоим будущим родителям, поскольку и мужчина, и женщина в равной мере обеспечивают эмбрион генетическим материалом и совместно несут ответственность за здоровье ребёнка. Главная задача ПП — корригировать имеющиеся нарушения здоровья родителей с тем, чтобы пара вступила в гестационный период в наилучшем состоянии здоровья и полной психологической готовности. Согласно бюллетеню ВОЗ «Политика преконцепционной подготовки», прегравидарное консультирование необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу, если пациентка не использует надёжную контрацепцию либо не против беременности (не будет её прерывать). Системно проводимая ПП отражается не только на судьбах конкретных супружеских пар, но и на популяционных показателях, обеспечивая снижение: уровня материнской смертности и заболеваемости; уровня перинатальной смертности и заболеваемости, в том числе недоношенных новорождённых;  распространённости ВПР, хромосомных аномалий и нарушений функционального развития плода (включая синдром Дауна), сформировавшихся на фоне дефицита фолатов и микроэлементов (йода, железа и др.); частоты преждевременных родов, особенно ранних и сверхранних;  социальных и экономических последствий для общества, связанных с выхаживанием и реабилитацией детей-инвалидов; количества осложнённых беременностей, требующих госпитализации; вероятности самопроизвольных абортов в условно предотвратимых случаях (вследствие инфекционных причин, при потенциально курабельных аномалиях развития матки, на фоне абсолютного или относительного прогестеронодефицита в период лютеоплацентарного перехода), поскольку такие выкидыши, как правило, этиологически не связаны с генетической выбраковкой дефектных эмбрионов. Оптимальный микронутриентный статус женщины перед зачатием благоприятно отражается на соматическом здоровье, когнитивных способностях и продолжительности жизни будущего ребёнка. Значительная доля беременностей в России, как и во всём мире, — незапланированные. По данным общеевропейской научно-образовательной программы CHOICE, несмотря на обилие контрацептивных возможностей, показатель незапланированных беременностей достигает 39,8%. Из 10 тыс. россиянок, имевших хотя бы одну беременность в период с 2006 по 2011 год, 37% ответили, что последнее по счёту зачатие произошло незапланированно. Это означает, что примерно в 40% ситуаций возможность профилактического консультирования и ПП отсутствует. Поскольку к моменту установления факта беременности (2–3-я неделя после зачатия) многие органы и системы плода заложены, большинство стратегий по предупреждению неблагоприятных исходов беременности (включая профилактику ВПР плода) неэффективны. Как и любая другая профилактика, ПП гораздо эффективнее, чем лечение и реабилитация в случае гестационной неудачи. Тем не менее в РФ доля пар, прошедших ПП, не превышает 4% по причине недостаточной осведомлённости будущих родителей о важности и пользе подобных мероприятий. Пропаганда заблаговременного планирования беременности как важная часть здорового образа жизни — обязательный этап врачебной активности в рамках ПП, хотя в целом для этого необходима разработка государственных программ, которые в настоящее время в РФ отсутствуют. В целом ПП (и прегравидарное консультирование как её составную часть) следует рассматривать как реализацию конституционного права каждого гражданина РФ на охрану здоровья и медицинскую помощь, меру государственной защиты и поддержки семьи, материнства и детства. Избежать избыточности ПП позволяет дифференцированный подход, основанный на выделении групп высокого риска. При этом ПП в минимальном объёме целесообразна для всех супружеских пар, планирующих беременность, а глубина последующего обследования и спектр назначений зависят от результатов первичного обследования. Термины и определения Прегравидарная подготовка (от лат. gravida — беременная, pre — предшествующий) — комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на оценку состояния здоровья и подготовку половых партнёров к зачатию, последующему вынашиванию беременности и рождению здорового ребёнка; обеспечение оптимального уровня их физической и психологической готовности к наступлению беременности на основе оценки факторов риска (медицинских, социально-экономических, культурных и др.) и проведение мероприятий по уменьшению или устранению их воздействия. Термин «прегравидарная подготовка» используют только в РФ, зарубежный аналог — «преконцепционная подготовка», или «преконцепция» (англ. conceptus — оплодтворённое яйцо, продукт зачатия). Планирование семьи — комплекс мероприятий, направленных на снижение числа абортов с целью уменьшения материнской  и младенческой заболеваемости и смертности, а также на достижение оптимального интергенетического интервала. Интергенетический интервал (от лат. inter — между и греч. genesis — рождение) — период времени между предыдущими и последующими родами. При планировании семьи также учитывают временные интервалы между родами и последующей беременностью и между самопроизвольным абортом и последующей беременностью. Репродуктивное просвещение — комплекс мероприятий, направленных на повышение информированности населения о правах, возможностях и наиболее целесообразных тактиках в области сохранения здоровья при реализации сексуальной и репродуктивной функции. В протоколе Коллегии Минздрава РФ от 15.10.2002 года №15 отмечено, что репродуктивное просвещение молодёжи приводит к значительному снижению числа абортов у подростков. Перинатальный риск — вероятность смерти или болезни плода и новорождённого в перинатальном периоде. Акушерский риск — вероятность негативных последствий для жизни и здоровья женщины при беременности, в родах и послеродовом периоде, а также риск для новорождённого. В рамках обсуждаемого показателя также принимают во внимание риски материнской смерти, по отношению к которым не употребляют термин «перинатальный риск». Стратегия снижения акушерского риска состоит не только в ликвидации неблагоприятных факторов, но и в предупреждении их воздействия. Интергенетический интервал после родов По данным ряда популяционных и рандомизированных исследований, слишком короткий промежуток между последовательными родами значительно повышает риск: ВПР;  смерти плода или новорождённого; преждевременных родов; рождения маловесных детей;  заболеваний матери и новорождённого. Чрезмерное удлинение интергенетического интервала также увеличивает частоту неблагоприятных перинатальных исходов. В отличие от рекомендаций ВОЗ 1970 года, предусматривавших необходимость 2-летнего интервала между родами, современные установки ВОЗ (2013) регламентируют оптимальный интергенетический интервал между двумя последовательными родами длительностью 24+9 мес (промежуток времени между родами и следующим зачатием плюс 9 мес гестации). Этот срок достаточен и после оперативного родоразрешения для стабилизации рубца на матке и снижения риска разрыва матки в ходе следующей беременности, а также для уменьшения вероятности врастания плаценты в рубец (placenta accreta). В то же время есть исследования, подтверждающие ещё более значимую минимизацию риска осложнений при увеличении интергенетического интервала до 5 лет после кесарева сечения.

ПРЕГРАВИДАРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА УСЛОВНО ЗДОРОВЫХ ПАРПреконцепционная оценка факторов риска и коррекция выявленных нарушений — наилучший способ снижения вероятности неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов. Целесообразно соблюдать следующий порядок действий.  Прегравидарное консультирование. Цель — мотивация пары на осознанную подготовку к будущей беременности. Врач даёт рекомендации по модификации образа жизни. Первичное обследование. Цель — выявить возможные факторы риска; имеет скрининговый характер.  В первые 48 ч после родов физиологическое снижение концентрации прогестерона необходимо для становления лактации. Рутинные профилактические рекомендации всем условно здоровым парам. В числе основных назначений — коррекция распространённых в популяции дефицитных состояний по микронутриентам (витамины и микроэлементы), при необходимости — вакцинация против краснухи, ветряной оспы и кори. В случае конфликтной резус-принадлежности половых партнёров следует дать разъяснения о необходимости, методах исроках гравидарной профилактики и защиты плода от последствий резусконфликта. Углублённое обследование и лечебно-профилактические мероприятия, основанные на выявленных факторах риска при первичном обследовании: женщин с отягощённым анамнезом (в том числе акушерско-гинекологическим), а также при нарушениях состояния здоровья будущего отца (в том числе при снижении фертильности). Прегравидарное консультирование Прегравидарное консультирование по вопросам профилактики возможных рисков для беременности следует осуществлять как минимум за 3 мес до планируемого зачатия. Прегравидарное консультирование как частный случай репродуктивного просвещения осуществляет акушер-гинеколог. Тем не менее врач любой специальности, которому стало известно о репродуктивных намерениях пациентки, должен сообщать ей о необходимости ПП и рекомендовать соответствующую консультацию. До момента внедрения в обязательные образовательные программы предмета «репродуктивное просвещение» междисциплинарное прегравидарное консультирование остаётся единственной возможностью повышения информированности будущих родителей по данному вопросу и мотиватором для рационального репродуктивного поведения. В процессе прегравидарного консультирования следует обсудить необходимость и последовательность диагностических и профилактических мероприятий, ответить на возникшие вопросы и дать рекомендации по модификации образа жизни. Желательно уже с этапа ПП начинать психологическую подготовку к будущим родам. Использование печатных материалов (памяток) существенно повышает эффективность прегравидарного консультирования и ПП в целом. Первичное обследование Ключевые рекомендации Первичное обследование целесообразно проводить как минимум за 3 мес до предполагаемого зачатия.

    Базовый объём первичного обследования в рамках ПП включает следующие пункты:

1. Сбор анамнеза, осмотр и физикальное обследование • Сбор персонального и семейного анамнеза обоих партнёров. • Антропометрия: измерение роста, оценка массы тела, подсчёт индекса массы тела (ИМТ), коэффициента объём талии/объём бёдер (норма: до 0,85 у женщин, до 0,90 у мужчин включительно38). • Измерение артериального давления (АД), подсчёт частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС). • Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, опорно-двигательного аппарата, молочных желёз.

 2. Акушерско-гинекологическое обследование, оценка вагинальной микрофлоры и цитологических мазков • Влагалищное исследование при помощи зеркал со взятием мазков. • Оценка характера влагалищного отделяемого, определение его pH; при понижении кислотности — аминный тест (важно исключить БВ на основании критериев Амселя). • Бимануальное влагалищное исследование. • Микроскопия отделяемого половых путей женщины для выявления ключевых клеток, почкующихся и мицеллярных форм грибов рода Candida. • Исследование отделяемого женских половых органов на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), методом ПЦР (качественное исследование) для определения Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium • Цитологическое исследование мазков с области экзоцервикса и из цервикального канала (РАР-тест) с возможным одновременным анализом образцов на типы вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска у женщин 30 лет и старше.

3. Лабораторные исследования крови и мочи Обязательно • Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением морфологических характеристик эритроцитов*. • Определение группы крови и резус-фактора (при отрицательном резус-факторе женщины необходимо уточнить резуспринадлежность партнёра)**. • Определение сывороточных антител (АТ) к бледной трепонеме, вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), выявление HBs Ag, HCVAg, специфических IgG к вирусам кори, краснухи, ветряной оспы**. При наличии у женщины прививочного сертификата с указанием вакцинации против краснухи (дата вакцинации, серия и номер вакцины) скрининг не показан. Рутинный скрининг на вирус цитомегалии, простого герпеса (типа 2) и токсоплазму в мире не проводят. • В группах риска по железодефициту: определение уровня сывороточного железа, ферритина, трансферрина, насыщения трансферрина железом**. • Определение уровня глюкозы в плазме венозной крови* (с 2012 года у беременных верхняя граница нормы по глюкозе венозной плазмы натощак — 5,1 ммоль/л). • Определение концентрации ТТГ** и свободного T4**. • Общий анализ мочи*. Желательно • Определение специфических IgG к вирусам кори и ветряной оспы**. • При наличии сертификата с указанием вакцинации против кори и ветряной оспы (дата вакцинации, серия и номер вакцины) скрининг против указанных инфекций не показан. • Определение концентрации в крови гомоцистеина** (норма до 10 мкмоль/л). Повышение показателя свидетельствует о критичных нарушениях фолатного цикла и высоком риске формирования пороков плода и осложнений беременности (преждевременных родов, плацентарной недостаточности) • Определение в сыворотке крови уровня витамина D — 25-OH-витамина D**. Нормальными показателями считают 75–150 нмоль/л или 30–60 нг/мл. Дефицит витамина D чрезвычайно распространён в популяции и негативно влияет на течение и исход гестации, а также на здоровье и когнитивные возможности будущего ребёнка.

 4. Инструментальные обследования • Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза — в середине второй фазы менструального цикла (19–21-й день цикла). • УЗИ молочных желёз (5–11-й день цикла), пациенткам старше 35 лет — маммография (5–11-й день цикла).

5. Консультации смежных специалистов: стоматолога, оториноларинголога. Дополнительный спектр лабораторного и инструментального скрининга, а также потребность в дополнительных консультациях смежных специалистов акушер-гинеколог определяет индивидуально, ориентируясь на результаты базового скрининга и данные тщательно собранного анамнеза.

     Сбор общего анамнеза включает активное получение информации о будущих родителях. • Перенесённые ранее заболевания, травмы или операции. • Наличие хронических заболеваний. • Наличие наследственных заболеваний. • Неблагоприятное воздействие экологических факторов (радиация, химические агенты, работа в условиях высокой плотности электромагнитных полей). • Условия труда и риски, связанные с профессиональной деятельностью. * Исследование может быть проведено практически здоровым пациенткам в рамках программы ОМС и за счёт её средств согласно Приказу Минздрава России от 03.02.2015 №36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения». Возможностей полного обследования по программе ОМС ещё небеременной женщины в настоящее время российская нормативно-правовая база не предусматривает. ** Исследование может быть проведено только в рамках предоставления платных медицинских услуг согласно Постановлению Правительства РФ от 04.10.2012 №1006. 13 • Бытовые условия, образ жизни. • Особенности пищевого поведения. • Приверженность вредным привычкам. • Экстрагенитальные заболевания, приём медикаментов, особенно противопоказанных при беременности, аллергические реакции. • Эпизоды артериальных и венозных тромбозов у будущих родителей или тромбозы в молодом и зрелом возрасте у кровных родственников. При сборе репродуктивного анамнеза женщины необходимо уточнить следующие сведения. • Менструальная функция: возраст менархе, длительность менструального цикла, регулярность и болезненность менструаций, обильность кровопотери. Олигоменорея в подростковом возрасте — фактор риска невынашивания в репродуктивный период. • Возраст начала половой жизни, сексуальная активность, количество половых партнёров и их смена за последние 6 мес, применяемые методы контрацепции (вид, длительность). • Акушерский анамнез: число и исход предыдущих беременностей, рождение детей с ВПР, мертворождения, эктопическая беременность, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), осложнения предыдущих беременностей — преэклампсия, артериальная гипертензия (АГ), гестационный диабет, преждевременные роды, задержка роста плода (ЗРП), отслойка плаценты. • Бесплодие: отсутствие беременности в течение 1 года при регулярной половой жизни без использования методов предохранения от беременности до возраста женщины 35 лет или 6 мес — старше 35 лет; невынашивание беременности в анамнезе. • Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, указания на осложнения после абортов и родов. • Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), ИППП. При сборе семейного анамнеза супружеской пары имеют значение данные о наследственных заболеваниях у родственников 1-й и 2-й степени родства (родители супругов, дети, родные братья, сёстры, дяди, тёти, племянники), а также заболевания с наследственной предрасположенностью у родственников 1-й степени родства (инсульт, инфаркт, АГ, онкологические заболевания, эндокринопатии). 2.2.2. Физикальное обследование женщины Осмотр. Обращают внимание на наличие гирсутизма, акне, себореи, стрий, гиперпигментации кожных складок, на недоразвитие молочных желёз или выделения из сосков, которые могут свидетельствовать об эндокринных нарушениях, влияющих на возможность наступления беременности. Индекс массы тела [ИМТ = масса тела (кг)/рост (м) x рост (м)] в норме составляет 18–24,9 кг/м2. Ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) ассоциировано со снижением фертильности. У женщин с низкой массой тела (ИМТ менее 18 кг/м2) вероятность наступления беременности также снижена45. Важный показатель (иногда даже более информативный, чем ИМТ) — соотношение окружности талии к окружности бёдер (от/об). В норме значение этого показателя у женщин — до 0,85 включительно. Превышение означает наличие висцерального ожирения, более критичного для репродуктивных возможностей, чем ожирение по гиноидному типу. Артериальное давление (АД). Регулярное измерение АД позволяет выявить женщин с артериальной гипертензией и включить их в группу высокого акушерского риска по преэклампсии, преждевременной отслойке плаценты, ЗРП, преждевременным родам. Своевременно назначенная антигипертензивная терапия позволяет стабилизировать АД в преконцепционный период, что необходимо для последующей полноценной инвазии трофобласта в стенку матки и формирования плаценты. Стабилизация АД значимо снижает риск акушерских и перинатальных осложнений.

    Оценка вагинальной микроэкологии — важный этап ПП. Общее представление о её состоянии даёт определение pH вагинального отделяемого — при показателях от 4,0 до 4,5 и в отсутствие жалоб пациентки pH-метрию считают достаточной для вывода о нормальном микробиоценозе влагалища. При наличии сдвигов pH влагалищной сре- 14 ды и/или при наличии жалоб необходимо углублённое обследование. Для исключения БВ применяют критерии Амселя. 1. Обильные белые или серые гомогенные выделения из влагалища. 2. Кислотность (рН) вагинального отделяемого более 4,5. 3. Положительный аминный тест: появление «рыбного» запаха при добавлении к вагинальному секрету на предметном стекле 10% раствора гидроксида калия (КОН). 4. Ключевые клетки в мазках (клетки плоского эпителия влагалища с адгезированными на них условно-патогенными микроорганизмами, преимущественно G. vaginalis и A. vaginae). Диагноз БВ считают подтверждённым при наличии любых трёх из перечисленных критериев. Более полное представление о состоянии влагалищной микрофлоры даёт лабораторное исследование либо на основе микроскопии мазка, окрашенного по Граму, с подсчётом баллов по методике Ньюджента, либо определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий методом количественной ПЦР (в России представлены зарегистрированные и валидированные коммерческие тесты).

     Оценка обмена железа Всем женщинам в преконцепционный период показан скрининг на железодефицитные состояния, включающий клинический анализ крови c оценкой: • концентрации гемоглобина (норма 120– 140 г/л); • среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH, норма 28–32 пг); • среднего объёма эритроцита (MCV, норма 80–100 фл); • анизоцитоза (RDW, норма до 15%); • количества тромбоцитов и лейкоцитов. Снижение концентрации гемоглобина, MCH, MCV, увеличение RDW (иногда и количества тромбоцитов) свидетельствует о ЖДА. Снижение только MCH, MCV, увеличение RDW указывает на возможный латентный дефицит железа и требует дополнительного изучения состояния обмена железа. В обеих ситуациях необходимо отложить зачатие до полной нормализации содержания железа в организме. При этом, даже если перечисленные параметры не изменены, необходима настороженность в отношении скрытых форм дефицита железа, в первую очередь у пациенток следующих групп риска: • подростковый возраст; • беременность или лактация в течение предыдущих 3 лет; • чрезмерная менструальная кровопотеря (объём месячной кровопотери более 100 мл); • гинекологические заболевания (особенно миома матки и заболевания эндометрия); • диета с низким содержанием животного белка; • регулярное донорство крови; • заболевания ЖКТ. Значимыми факторами риска латентного железодефицита следует также считать инфекции с активацией синдрома системного воспалительного ответа (например, ВЗОМТ), высокий паритет, низкий социально-экономический статус, ожирение. Кроме того, следует учитывать, что проживание в высокогорных регионах и курение повышают показатели гемоглобина, тем самым маскируя проявления железодефицита. При этом ВОЗ рекомендует относить к группе риска по ЖДА и латентному дефициту железа всех менстуирующих женщин при условии, что распространённость анемии у небеременных женщин региона превышает 20%52. В связи с этим в рамках ПП у пациенток из групп риска необходимо определение уровня: • сывороточного железа; • ферритина сыворотки крови; • трансферрина; • насыщения трансферрина железом. Ферритин — обязательный показатель запасов железа в организме, и у 42% женщин в популяции его концентрация в крови ниже нормативного минимума — 30 мкг/л. О латентном дефиците железа свидетельствуют следующие лабораторные данные. • Концентрация сывороточного железа снижена. • Уровень трансферрина увеличен. • Концентрация ферритина менее 30 мкг/л. 15 Следует учитывать, что ферритин — острофазовый белок, и его выработка увеличивается при воспалительных процессах. При одновременном повышении уровня ферритина и CРБ для оценки выраженности железодефицита необходимо также определение уровня трансферрина и насыщения трансферрина железом. • Насыщение трансферрина железом менее 20%. В этом случае необходимо проводить соответствующие лечебные мероприятия (см. раздел 4.2 «Латентный дефицит железа и ЖДА») и отложить зачатие до полной нормализации содержания железа в организме.

    Консультации специалистов. Базовое обследование при ПП включает в себя консультации стоматолога, оториноларинголога; других специалистов — по показаниям. Консультацию генетика для выработки совместной тактики ПП необходимо настоятельно рекомендовать в следующих ситуациях. • При наличии в анамнезе у супругов (в настоящем или предыдущих браках) ребёнка с ВПР (в том числе с множественными пороками) или с наследственным заболеванием. • Присутствие в анамнезе двух выкидышей у женщины в возрасте до 35 лет (доказательной базы не имеет). • Выявление аномального кариотипа в остатках плодного яйца после досрочного прерывания гестации*. В целом распространённость наследственных заболеваний в популяции составляет около 5%, однако по мере изучения болезней этой группы с использованием современных методов диагностики значение этого показателя увеличивается, что необходимо учитывать в практической работе. Если у пациентки средняя или высокая степень миопии, дистрофия сетчатки или другие патологические состояния органа зрения в анамнезе, показана консультация офтальмолога. Наличие у мужчины урологических или андрологических заболеваний — показание к привлечению к ПП уролога-андролога, который должен составить индивидуальный план дополнительных лечебно-профилактических мероприятий. Мужчин, имеющих факторы риска (воспалительные заболевания репродуктивных органов и ИППП в анамнезе, возраст старше 40 лет, вредные условия труда), уролог-андролог может направить на оценку спермограммы.

     Модификация образа жизни. Ключевые рекомендации: Следует обсудить с обоими будущими родителями негативное влияние табакокурения (в том числе пассивного вдыхания табачного дыма), злоупотребления алкоголем, употребления наркотических средств на сперматогенез, оогенез, возможность зачатия, вынашивание и исход беременности. У женщин с вредными привычками необходимо принимать следующие меры: • при подозрении на наркотическую зависимость или хронический алкоголизм женщину направляют на консультацию к профильному специалисту; • при употреблении алкоголя в любом количестве (при отсутствии хронического алкоголизма) применяют методику «Мотивационное интервью и краткосрочное вмешательство» (см. Приложение №2 на сайте www.mars-repro.ru); • при курении табака женщиной эффективна методика консультирования «5А»: её применение позволяет снизить число беременных курильщиц на 80% (см. Приложение №3 на сайте www.mars-repro.ru). В РФ мужчины ошибочно не причисляют пиво к алкогольсодержащим напиткам, что необходимо учитывать в процессе прегравидарного консультирования. Кроме того, избыточное потребление пива неблагоприятно влияет на мужскую репродуктивную систему за счёт содержания эстрогеноподобных соединений по типу дайдзеина и гинестеина63,64. Необходимы нормализация режима дня (отход ко сну не позднее 23.00–24.00 обоим супругам для обеспечения физиологических условий синтеза соматотропина и мелатонина; длительность сна 7–8 ч), умеренные физические нагрузки (снижают риск невынашивания и преждевременных родов66 * Клетки должны быть получены только при эмбриоскопии), минимизация воздействия стрессов (в том числе социально-обусловленных), сбалансированный режим питания. Белковый компонент рациона питания должен составлять не менее 120 г в сутки. Не следует злоупотреблять фруктами (оптимально съедать два крупных плода в день). Целесообразно ограничить употребление кондитерских изделий, обогатить меню продуктами, содержащими повышенное количество полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК): главным образом ω-3- и ω-6-жирных кислот (рыба и морепродукты). Количество потребляемой рыбы должно превышать 350 г в неделю. Женщинам и мужчинам с ожирением рекомендовано снижение массы тела (диета, рациональная физическая нагрузка, медикаментозная коррекция) во избежание осложнений беременности и родов, для минимизации рисков эпигенетических модификаций генома плода (у родителей с избытком ИМТ дети достоверно чаще склонны к ожирению, в том числе за счёт эпигенетической модификации генов69) и хромосомных аномалий. У женщин с низкой массой тела желательно увеличение ИМТ до 18 кг/м2. Недостаточное питание служит причиной дефицита витаминов, электролитных нарушений, неблагоприятных изменений функций сердечно-сосудистой системы и заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), значимо повышающих перинатальный риск. Мужчинам следует рекомендовать отказ от привычных интоксикаций (курение, употребление алкоголя, в том числе пива, и др.), медикаментов, оказывающих тератогенный эффект. Желательна нормализация массы тела (см. выше). Следует ограничить воздействие вредных физических факторов, в первую очередь не допускать перегрева репродуктивных органов (как локального — например, при подогреве сидений автомобиля, так и общего — горячие ванны, банные процедуры). Необходимо также информировать мужчину о негативном влиянии на фертильность вредных производственных факторов (например, электромагнитных полей, что актуально для работников дата-центров). Информацию о коррекции образа жизни будущие родители также могут почерпнуть на сайте www.takzdorovo.ru. Следует также обратить внимание будущих родителей, что оптимальный для зачатия режим регулярной половой жизни — 2–3 раза в неделю без использования каких-либо методов контрацепции.

    Прегравидарная вакцинация. Если пациентка до наступления беременности серонегативна в отношении вируса кори, краснухи и ветряной оспы (отсутствуют специфические IgG), то перед планированием зачатия необходимо провести вакцинацию. Оптимальные сроки вакцинации — не менее чем за 3 мес до зачатия. Эффективность вакцинации составляет 96% и обеспечивает иммунитет на период 12 лет и дольше73. Противопоказания к вакцинации: иммунодефициты, онкологические заболевания, аллергия на аминогликозиды и белок яйца, срок менее 3 мес после внутривенного введения иммуноглобулина.

Профилактика резус-конфликта. Резус-конфликт возникает при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом (зачатым от резус-положительного мужчины; отца с гетерозиготным генотипом D+/– приравнивают к резус-положительному). До зачатия необходимости в превентивных мерах нет, даже если женщина перенесла искусственное прерывание беременности, возникшей от резус-положительного партнёра, и при этом специфический иммуноглобулин не вводили. Женщину следует обязательно информировать о том, что, согласно Приказу МЗ РФ №572н, на сроке 28 нед ей будет необходимо ввести специфический анти-D-иммуноглобулин с возможным повторным введением на сроке 34 нед и обязательным — не позднее 72 ч после родов74. На более ранних сроках гестации (от 12 нед) введение анти-D-иммуноглобулина показано в ситуациях, сопровождаю- 17 щихся повышенной вероятностью поступления эритроцитов плода в материнский кровоток: амниоцентез, биопсия ворсин хориона, внематочная беременность, частичная отслойка плаценты и т.д.

Дотация витаминов и микроэлементов. Ключевые рекомендации 1. Фолаты — обязательное назначение. Для профилактики ДНТ, других пороков развития и осложнённого течения беременности всем без исключения женщинам, готовящимся к зачатию, необходимо в течение 3 мес преконцепционного периода и как минимум на протяжении I триместра гестации принимать фолаты (оптимально в составе фолатсодержащих комплексов) в дозировке 400–800 мкг/сутA. В группах высокого риска ДНТ доза должна быть увеличена до 4000 мкг/сут (под контролем содержания гомоцистеина в крови)A. Неназначение фолиевой кислоты, предписанной порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, разработанными и утверждёнными в соответствии с частью 2 ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», причисляют к дефектам оказания медицинской помощи. Назначение фолиевой кислоты мужчине в программах ПП может быть уместно в случае нарушений сперматогенеза, однако это требует дальнейшего изучения. Йод. В йоддефицитных регионах (95% территории РФ) для профилактики эндемического кретинизма и врождённых заболеваний щитовидной железы у ребёнка в течение 3 мес до зачатия необходимо дополнительное назначение препаратов йода: женщинам — в дозе 250 мкг/сут, мужчинам — 100 мкг/сутA . При наступлении беременности количество потребляемого женщиной йода должно быть увеличеноA. Железо. Решение о дотации железа необходимо основывать на данных лабораторной оценки показателей красной крови и айрон-статуса. Рекомендации о назначении всем без исключения женщинам профилактической дозы железа 60 мг/сут следует признать избыточными. Витамин D. Всем женщинам, готовящимся к зачатию, желательно получать витамин D в дозе 600–800 МЕ/сутB. Решение о назначении более высоких доз витамина D необходимо принимать на основании определения его концентрации в крови. Гиповитаминоз D подлежит обязательной коррекции. ПНЖК. У всех женщин в периконцепционный период желательно дополнительное поступление ПНЖК в дозировке 200– 300 мг/сут с последующим продолжением на протяжении всей гестации для профилактики осложнённого течения беременности и физиологического формирования структур головного мозга, органа зрения и иммунной системы плода. Оптимальный способ увеличения поступления ПНЖК — расширение диеты, при невозможности — медикаментозно. 6. Поливитаминно-минеральные комплексы. Целесообразность дотации витаминов и микроэлементов в составе некоторых поливитаминно-минеральных комплексов в преконцепционный период и во время гестации доказана в ряде крупных исследований; опыт обобщён в кокрейновских метаанализах и систематических обзорах. Из положительных эффектов в критериях доказательной медицины подтверждены снижение частоты ДНТ и других пороков развития, сокращение доли детей, рождённых с дефицитом массы тела, уменьшение перинатальной смертности. Тем не менее, учитывая непредоставление некоторыми производителями сведений о соответствии производства требованиям GMP* и многообразие поливитаминно-минеральных комплексов на российском рынке, решение о назначении конкретного препарата практикующий врач принимает на основании анализа доказательной базы и при условии подтверждения производителем высокого качества производственного процесса. Дефицит микроэлементов у матери во время гестации негативно сказывается на * Стандарт GMP (Good Manufacturing Practice — надлежащая практика производства) — международная система норм, правил и указаний в отношении производства в том числе лекарственных средств и пищевых добавок. Сертификат GMP фармацевтическое производство получает после многоступенчатой экспертизы с привлечением специалистов, аккредитованных ВОЗ76. 18 здоровье ребёнка всю последующую жизнь, поскольку провоцирует специфические гормональные сдвиги и меняет вектор эпигенетического регулирования онтогенеза.

    Дотация фолатов. Для всех без исключения женщин, планирующих беременность, обязателен приём фолатов в суточной дозе 400–800 мкг не менее чем за 3 мес до наступления беременности и как минимум на протяжении всего I триместра (до 12 нед беременности)78,79. В группах высокого риска ДНТ) доза фолатов должна быть увеличена до 4000 мкг/сут. Поступление фолатов целесообразно из витаминного комплекса, дополнительно содержащего витамины B6 и B12, так как оба витамина необходимы для полноценного функционирования фолатного цикла.

    Обоснование Дефицит фолатов вызывает нарушение эмбриогенеза и формирование ВПР81, в том числе незаращение нервной трубки («дефекты нервной трубки», ДНТ). В группу ДНТ входят, помимо spina bifida (незаращение дужек позвонков), анэнцефалия, грыжи мозговых оболочек, спинного мозга и головного мозга (менингоцеле, менингомиелоцеле, энцефалоцеле, энцефаломиелоцеле), нередко несовместимые с жизнью. В европейских странах частота ДНТ составляет 100 на 100 000 новорождённых, в странах Латинской Америки — 500 на 100 000 живорождённых. В России точные статистические данные недоступны, но есть отдельные сообщения о частоте 200–300 на 100 000 живорождённых82. В целом в РФ в период с 2000 по 2014 год произошёл беспрецедентный (на 75%) рост частоты ВПР и хромосомных аномалий: в 2000 году их было зарегистрировано 659,5 на 100 000 новорождённых, в 2014 году — 1154,883. Чаще всего (примерно у 1000 из 100 000 новорождённых) диагностируют пороки сердечно-сосудистой системы, часть которых может быть предотвращена путём коррекции фолатного дефицита85. Другие последствия дефицита фолатов — пороки развития головного мозга, не связанные с ДНТ, синдром Дауна, аномалии конечностей, ушей, мочевыделительной системы, расщелина верхнего нёба, омфалоцеле. Дополнительный приём фолатов в периконцепционный период позволяет добиться следующих профилактических эффектов: • сокращения на 70–92% частоты пороков из группы ДНТ; • снижения риска врождённых пороков сердца на 26–40% (повышение дозировки до 800 мкг в составе мультивитаминного комплекса увеличивает показатель до 58%); • достоверного уменьшения риска преждевременных родов, преэклампсии и преждевременной отслойки плаценты. С недостаточным потреблением фолатов в периконцепционный период ассоциированы следующие нарушения здоровья детей в отдалённых периодах жизни: низкий индекс психического развития, когнитивные нарушения, повышенная вероятность онкологических заболеваний, депрессии, аутизма93 и шизофрении. Дотация фолатов улучшает двигательные и поведенческие показатели, а также функции высшей нервной деятельности.

    Группы риска по дефектам нервной трубки. Условно выделяют три группы риска ДНТ и других фолатзависимых аномалий развития; в каждом конкретном случае необходимо оценивать совокупность факторов риска. I. Группа низкого риска ДНТ и фолатзависимых аномалий развития. К ней относят женщин и их партнёров, если в персональном или семейном анамнезе нет рисков фолатзависимых врождённых дефектов, т.е. исключён умеренный и высокий риск (факторы перечислены ниже). II. Группа умеренного риска. В эту группу следует отнести женщин, для которых верно одно или несколько из следующих утверждений, или их партнёров, в отношении которых верны утверждения 1 и 2. 1. Наличие фолатзависимых аномалий развития (дефекты развития сердца, конечностей, мочевых путей, орофациальные дефекты, врождённая гидроцефалия, но не ДНТ) в персональном или семейном анамнезе. 2. Случаи ДНТ в семейном анамнезе — у род- 19 ственников 1–2-й степени родства (по рекомендациям FIGO 2015 года78 супружеские пары с ДНТ у родственников 1-й степени родства следует относить к группе высокого риска). 3. Приём препаратов с тератогенным действием (карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал, метотрексат, триамтерен, триметоприм, колестирамин и др.). Рекомендации FIGO78 этих пациенток также относят к группе высокого риска ДНТ. К группе среднего/высокого риска следует также относить пациенток, страдающих эпилепсией или судорожным синдромом иной этиологии, для лечения которых необходимы вальпроевая кислота или карбамазепин. 4. Наличие у матери мальабсорбции вследствие медицинских или хирургических причин, приводящей к снижению концентрации фолатов в эритроцитах (болезнь Крона, целиакия, желудочное анастомозирование, выраженные заболевания печени, диализ, алкоголизм). Рекомендации FIGO78 таких пациенток также относят к группе высокого риска ДНТ. 5. Сахарный диабет 1-го или 2-го типа до беременности. Согласно рекомендациям FIGO78, этих пациенток также относят к группе высокого риска ДНТ. 6. Алиментарные ограничения, в том числе недостаточное потребление свежих фруктов и овощей6 (в РФ сочетанный дефицит трёх и более витаминов и минералов диагностируют у 70–80% беременных100). 7. Ожирение (ИМТ выше 30 кг/м2 ) 6. Согласно рекомендациям FIGO78, этих пациенток также относят к группе высокого риска ДНТ. III. Группа высокого риска. К ней относят женщин при наличии у них самих или их партнёров ДНТ в персональном анамнезе либо при выявлении ДНТ во время предыдущих беременностей78. Факторами, дополнительно снижающими уровень фолатов в эритроцитах матери (и по вышающими риск возникновения ДНТ у плода), могут выступать следующие: • мутации гена 5-метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) как в гомозиготном, так и в гетерозиготном варианте; • курение и алкоголизм; • нарушение всасывания в ЖКТ; • низкий социально-экономический статус (по данным Росстата на 2014 год, 11,2% населения имеют доход ниже величины прожиточного минимума) и недостаточное разнообразие рациона. 2.6.1.3. Длительность приёма и дозировка фолатов Для предупреждения фолатзависимых ВПР и осложнённого течения беременности наиболее эффективно назначение фолатов до наступления беременности. Окончательное заращение нервной трубки происходит к 28-му дню внутриутробного развития (т.е. ещё до постановки женщины на учёт по беременности) — именно в этот период высоки риски, связанные с фолатным дефицитом. Минимальная рекомендуемая дозировка фолиевой кислоты — 400 мкг/сут на протяжении 30 дней до зачатия и как минимум в течение всего I триместра (FIGO, 2015)78. Оптимальное насыщение организма фолатами при ежедневном их применении в дозе не менее 400 мкг происходит в течение 8–12 нед. Восполнить дефицит фолатов в организме и достичь их минимальной «защитной» концентрации в эритроцитах 906 нмоль/л (нужно принимать во внимание, что уровень показателя в сыворотке крови не отражает истинное состояние фолатного статуса) возможно также при применении 800 мкг фолатов в сутки за 4 нед103 до зачатия, что актуально при ограниченных сроках ПП. В отношении обеих дозировок фолатов (400 и 800 мкг) получены доказательства действенной профилактики ДНТ78. Максимальная суточная доза фолатов в группах низкого и умеренного риска ДНТ не должна превышать 1000 мкг. Профилактическое назначение монопрепаратов фолиевой кислоты позволяет снизить риск ДНТ на 70%, использование 800 мкг фолиевой кислоты в составе мультивитаминного комплекса — на 92%79. В ходе ПП женщинам из группы низкого риска рекомендуют принимать не менее 400 мкг фолатов в сутки на протяжении 3 мес до зачатия. Наиболее целесообразно поступление фолатов из витаминного комплекса, дополнительно содержащего витамины B6 и B12 (оба витамина участвуют в фолатном цикле и необходимы для адекватного усвоения алиментарно поступающих фолатов)86. Женщинам с умеренным риском назначают по 1000 мкг фолиевой кислоты в сутки по меньшей мере за 3 мес до зачатия. При вы- 20 соком риске возникновения ДНТ и других фолатзависимых аномалий развития рекомендуют приём 4000 мкг фолатов в сутки по меньшей мере за 3 мес до зачатия. При этом около 800 мкг фолатов должно поступать в организм из мультивитаминного комплекса, а остальное количество — из монопрепарата синтетической фолиевой кислоты. Следует принять во внимание, что рекомендации по дозировке фолиевой кислоты предполагают применение препаратов на фоне сбалансированного рациона питания.

    Назначение фолатов половому партнёру женщины. В мировой литературе есть отдельные упоминания о том, что назначение мужчине фолиевой кислоты наряду с селеном и цинком улучшает качество спермы и повышает вероятность зачатия, в том числе в парах с мужским фактором бесплодия106,107. У здоровых мужчин с высоким содержанием фолиевой кислоты в рационе (более 75-го перцентиля) суммарная частота различных типов анеуплоидных сперматозоидов достоверно ниже, чем в группе с дефицитом. Важно, что каждые 100 мкг ежедневного потребления фолатов снижают долю аномальных сперматозоидов в среднем на 3,6%. Приведённые данные позволяют рекомендовать дотацию фолатов половому партнёру пациентки в рамках ПП пары, однако для уточнения дозировок необходимы дополнительные исследования.

    Дополнительный приём йода. Всем женщинам, планирующим беременность, обязательно получать не менее 150 мкг йода в сутки (оптимально в составе витаминно-минеральных комплексов). Проживание в эндемичном по йоддефициту районе, а это до 95% населённой территории РФ, служит показанием к увеличению профилактической дозы йода: женщинам — 250 мкг/сут, мужчинам — 100 мкг/сут. Альтернативой увеличению профилактической дозировки йода может быть использование йодированной соли, в которой, согласно ГОСТам 13830–91 и Р 51575–2000, содержится 45 мкг йода на 1 г соли. Следует учитывать, что при нагревании (в том числе при кипячении) йод сильно испаряется, а при хранении соли, даже в закрытой упаковке, заявленное содержание йода сохраняется не дольше 3–4 мес. При неправильном использовании обогащённых йодом продуктов профилактическая доза йода также должна составлять 200 мкг/сут. Достоверно более высокие показатели умственного развития зарегистрированы у детей, рождённых матерями, получавшими во время беременности профилактические дозы йода до 300 мкг в день. Йод необходим для нормального развития щитовидной железы и мозга плода. В популяциях с йоддефицитом отмечают высокий уровень эндемического кретинизма, врождённых заболеваний щитовидной железы. Дополнительный приём препаратов йода в периконцепционный период снижает показатели неонатальной и младенческой смертности, оптимизирует психосоматическое развитие детей. В то же время необходимо контролировать суммарное количество микроэлемента, получаемое пациенткой в период подготовки к беременности: с обогащённой пищей, в составе мультивитаминных препаратов и путём дополнительной дотации монопрепратов. Преконцепционный приём йода на протяжении 3 мес в дозировке 100 мг/сут показан также будущему отцу, если он проживает в йоддефицитном регионе и есть вероятность неправильного использования йодированной соли.

    Профилактика железодефицита. Женщины репродуктивного возраста по сравнению с прочими категориями населения страдают от дефицита железа наиболее часто — около 1 млрд человек на планете. На долю реализованной ЖДА приходится ещё около 700 млн. Цикличная физиологическая кровопотеря у менструирующих женщин повышает ежедневную потребность в железе 1,5–3 мг/сут (у мужчин — около 1 мг/сут). Женщинам, входящим в группу риска по ЖДА и особенно проживающим в регионах с распространённостью ЖДА среди женского населения репродуктивного возраста выше 20%, в преконцепционный период может быть показана дотация железа в дозе 60 мг в неделю. Женщинам из группы риска с нормальными показателями клинического анализа крови и айрон-статуса показаны следующие профилактические мероприятия. • Обеспечение адекватного интергенетического интервала (2–4 года). • Регуляция менструального цикла (снижение патологической кровопотери) с применением гормональных контрацептивов. • Лечение острых и компенсация хронических заболеваний ЖКТ. • Рациональное питание (с обязательным включением в рацион животного белка). • Профилактическое назначение препаратов железа49 в дозе не менее 60 мг в неделю в интермиттирующем режиме: 3 мес приём — 3 мес перерыв (рекомендации ВОЗ), кроме случаев, когда препараты железа противопоказаны (острые заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки) или плохо переносимы (тошнота, рвота, поносы, запоры). Рекомендации о дотации железа всем без исключения женщинам следует признать избыточными.

     Коррекция дефицита витамина D. Женщинам, готовящимся к зачатию, желательно получать витамин D в профилактических дозах, поскольку Россия эндемична по его недостатку — из-за малого пребывания населения на солнце, а также из-за характеристик солнечного света. Согласно российским рекомендациям, лицам в возрасте 18– 50 лет для профилактики дефицита витамина D следует получать не менее 600–800 МЕ витамина D в сутки. При наступлении беременности дозу необходимо увеличить до 800–1200 МЕ/сут118. Решение о дополнительном назначении витамина D необходимо принимать на основании определения его концентрации в крови — дотация необходима при содержании менее 75 нмоль/л (30 нг/мл). Гиповитаминоз D подлежит обязательной коррекции в зависимости от выраженности дефицита. Витамин D в небольших количествах поступает с пищей (жирная рыба, печень, яичный желток, некоторые злаки121), большая часть синтезируется из холестерина при воздействии ультрафиолетовых волн солнечного света на кожу. Согласно рекомендациям Национального института здоровья США, для синтеза витамина D в физиологических количествах необходимо находиться с открытыми для солнечных лучей конечностями на солнце (с 10.00 утра до 15.00 дня) по крайней мере дважды в неделю. Согласно данным Гарвардского университета, на территориях, расположенных выше 37-й параллели, характеристики солнечного излучения не позволяют накапливать достаточное количество витамина D (вся территория РФ расположена севернее 37-й параллели и находится в зоне, эндемичной по дефициту витамина D). На внутрикожный синтез витамина негативно влияют возраст, загрязнение окружающей среды, смуглый оттенок кожи, использование солнцезащитных средств. Доказано, что гиповитаминоз D во время беременности ассоциирован с риском преэклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, рождения маловесных детей, а также развития у них скелетных нарушений вследствие рахита. В популяции дефицит витамина D связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, в том чиcле c летальным исходом, сахарного диабета, онкологических заболеваний.

    Дотация полиненасыщенных жирных кислот. Для всех женщин в периконцепционный период желательно поступление ПНЖК в количестве 200–300 мг в сутки. Основная часть ПНЖК поступает в организм с рыбой и морепродуктами, в связи с этим потребление указанных продуктов в период планирования беременности необходимо увеличить. Если расширение диеты невозможно по тем или иным причинам, женщине можно назначить дополнительный приём ПНЖК в той же дозе. ПНЖК играют важную роль в развитии зрительного анализатора и функционировании центральной нервной системы (ЦНС) плода, обеспечивая лучшие показатели дальнейшего психосоциального и когнитивного развития. ПНЖК также важны для становления иммунной системы плода. Обеспечение оптимального содержания в крови ПНЖК беременной профилактирует аллергические заболевания дыхательных путей, в первую очередь бронхиальной астмы, у её ребёнка во взрослом возрасте. Существуют также публикации, доказывающие связь недостаточного потребления ПНЖК беременной с развитием у ребёнка во взрослом возрасте ожирения, сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, приём ПНЖК улучшает также исходы беременности, предотвращая рождение маловесных детей и детей с массой тела, не соответствующей сроку гестации.

     Коррекция вагинального микробиоценоза. Перед планированием беременности необходимо восстановить вагинальный микробиоценоз в случае его нарушений. Наиболее частая разновидность влагалищных дисбиозов — БВ, обычно устанавливаемый на основании критериев Амселя. У женщин с БВ в 3–4 раза чаще происходят преждевременные роды и в 5–7 раз выше вероятность послеродового эндометрита. Нарушение вагинального микробиоценоза также повышает риск спорадических потерь беременности на ранних сроках, восходящего инфицирования плода, отклонений в объёме околоплодных вод и вероятности послеродовых гнойно-септических осложнений. Для успешного и безрецидивного лечения БВ необходимы следующие мероприятия. Этап 0. Устранение экзогенных и эндогенных факторов, провоцирующих нарушение микробиоценоза, в том числе дефектов мышечной основы тазового дна («зияющий» вход во влагалище). Этап I. Антимикробная терапия для уничтожения условно-патогенных микроорганизмов. Оптимально использовать антисептические средства, не вызывающие, в отличие от антибиотиков, формирования полимикробной резистентности; предпочтительны антисептики, сохраняющие функциональную активность лактобактерий (например, хлоргексидин). Этап II. Восстановление пула нормальной лактофлоры с помощью органических кислот (например, препаратов молочной кислоты, аскорбиновой кислоты для интравагинального применения), пребиотических и/или пробиотических средств. Для поддержания баланса вагинального биотопа важен гормональный баланс, в первую очередь — оптимальное содержание эстрогенов в крови, от которых зависит созревание эпителия половых путей и количество гликогена в слизистой оболочке; при недостатке эстрогенов численность лактобацилл ограничена количеством питательного субстрата. В случае эстрогенодефицита в программе ПП необходима системная коррекция эндокринных нарушений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ЖЕНЩИН С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ОТЯГОЩЁННЫМ АКУШЕРСКИМ АНАМНЕЗОМ

 Ключевые рекомендации 1. Выявление и лечение гинекологических заболеваний. Гинекологические заболевания снижают вероятность зачатия, повышают гестационные риски для матери и плода, поэтому необходимо провести адекватное лечение женщины до наступления беременностиА . 2. Контрацепция впериод лечения. Врамках ПП пациенткам сгинекологическими заболеваниями необходима временная контрацепция в течение всего периода леченияА. 3. Устранение дефицита прогестерона. Разнообразие физиологических эффектов эндогенного прогестерона обусловливает необходимость коррекции прогестеронодефицита, а также восстановления двухфазности менструального цикла при недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ)А. 4. При тонком эндометрии (менее 8 мм) для его восстановления и поддержки фазы секреторной трансформации слизистой оболочки матки показана циклическая терапия эстрогенами и препаратами прогестеронаС. 5. Особенности терапии при эндометриозе. В прегравидарном лечении эндометриоза желательно отдавать предпочтение диеногесту, поскольку он эффективнее других гестагенов подавляет активность эндометриозной тканиB . 6. Лечение ВЗОМТ. В рамках ПП необходимо диагностировать и лечить все формы ВЗОМТ (включая цервициты)A вплоть до полной коррекции цитокинового баланса Th1 /Th2 С и восстановления микробиоценоза половых путейA. 24 Оценка состояния рубца на матке. Пациенткам с рубцом на матке необходимо соблюдать минимальный интергенетический интервал между двумя последовательными родами 24+9 мес и подтвердить состоятельность рубца вне беременности; при необходимости следует прибегнуть к хирургической коррекции (метропластике) также вне гестацииС. 8. Психологическое сопровождение пациенток, переживших критические акушерские состояния (near miss). Индивидуальная психотерапевтическая программа, основанная на определении социально-психологического профиля пациентки, редуцирует негативные последствия психотравмирующего опыта предыдущих родов, оптимизирует соотношение типов психогестационной доминанты, формирует благоприятную установку на реализацию репродуктивной функции и, в сочетании с адекватным мониторингом, способствует благополучной желанной беременности и родоразрешению. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез значительно повышает риски для здоровья женщины, связанные с беременностью, одновременно снижая вероятность своевременного рождения здорового ребёнка. ПП — необходимое и обязательное условие успешного зачатия, благоприятного течения беременности и родов у пациенток этой группы. 3.1. Восстановление эндометрия Женщинам с нарушениями рецепторного аппарата и функциональной активности эндометрия необходимо восстановительное лечение, в том числе комплексная терапия хронического эндометрита, возникающего после внутриматочных вмешательств, выкидышей, завершения неразвивающейся беременности, артифициальных абортов (особенно проведённых по методике дилатации и кюретажа). Диагноз хронического эндометрита после завершения неразвивающейся беременности устанавливают по факту наличия в анамнезе замершей беременности — дополнительные диагностические мероприятия в виде гистероскопии с пайпель-биопсией проводят для установления этиологии хронического эндометрита (см. раздел 3.4.3 «Хронический эндометрит»). При отсутствии других органических заболеваний эндометрия и причинно-значимого инфекта, вызвавшего изменения эндометрия (см. раздел 3.4.3 «Хронический эндометрит»), следует говорить об аутоиммунном хроническом эндометрите, наиболее часто сопровождающемся недостаточной секреторной трансформацией эндометрия во второй фазе менструального цикла (толщина не превышает 8 мм). Программа лечения тонкого эндометрия у пациенток с бесплодием, невынашиванием беременности или неудачными попытками ЭКО, а также после проведения гистероскопии с разрушением внутриматочных синехий, перегородки или удаления миоматозного узла на этапе прегравидарной подготовки должна включать восстановление секреторной трансформации слизистой оболочки матки и её рецептивности. В российской практике при выявлении эндометрия толщиной менее 8 мм на 21–24-й день цикла получила распространение циклическая гормональная терапия двумя средствами — эстрогеном и прогестероном. Препарат эстрадиола рекомендуют назначать трансдермально в дозе 1–4 мг/сут в зависимости от толщины слизистой оболочки матки, причём не только в первую, но и во вторую половину цикла. С 14–16-го дня к лечению добавляют препарат прогестерона по схеме, совпадающей с терапией НЛФ (см. ниже раздел 3.2 «Коррекция НЛФ»). В небольших российских исследованиях (уровень доказательности D) эффективность подобной терапии оценивают как 52,2% (смешанная группа пациенток с тонким эндометрием как в сочетании с НЛФ, так и в циклах ЭКО) и 49,3%(пациентки с тонким эндометрием); крупных мировых исследований, систематических обзоров и метаанализов, доказывающих увеличение частоты имплантации под действием подобной терапии при тонком эндометрии, пока не опубликовано. В РФ накоплен большой практический опыт использования при указанном состоянии преформированных природных 25 факторов (в рамках санаторно-курортного лечения) и физиотерапии, однако для конкретизации рекомендаций необходима систематизация накопленного массива данных.