А А ЗНАК КАЧЕСТВА

Такой важный витамин Д

17.10.2019

Несмотря на почти вековую историю изучения антирахитического витамина D, исследования последних трёх десятилетий позволяют по-новому взглянуть на уникальные биологические свойства этого микронутриента. Новые открытия влияния витамина Dна все органы и ткани человеческого организма привело к пониманию того, что нормальная обеспеченность этим микронутриентом обуславливает эффективное функционирование и предотвращение рисков развития разнообразных патологий на протяжении всей жизни.


Традиционные представления о витамине D, как антирахитическом  витамине фокусировались на исследовании кальциемических (костных) эффектов, вследствие чего подробно изучалось его влияние на формирование костной системы, прежде всего в детском возрасте (изучение рахита и рахитоподобных заболеваний).

В то же время открытие некальциемических (внекостных) эффектов витамина Dи его роли в регуляции экспрессии важнейших генов в последние годы приковало к этому микронутриенту внимание врачей всех специальностей, заставило по новому взглянуть на его место в гомеостазе взрослого организма и существенно расширило спектр заболеваний и состояний при которых требуется мониторинг уровня кальцидола.

Исследования последних двух десятилетий, проведённые в различных странах, включая Россию, демонстрируют глобальный характер проблемы недостаточности витамина D.   На основании крупных общероссийских исследований с 2018 года, Союзом педиатров России разработана Национальная программа современных подходов к коррекции недостаточности витамина Dу детей и подростков Российской Федерации.

Целью настоящей Национальной программы, подготовленной группой экспертов ведущих клинических и научно-исследовательских центров являются обобщение данных литературы о значении витамина Dв организме, формирование единой концепции и широкое внедрение в клиническую практику согласованных рекомендаций по диагностике, профилактике и коррекции недостаточности витамина Dу детей от 0 до 18 лет.

Коррекция недостаточной обеспеченности детей и подростков витамином Dявляется одной из актуальных задач российского здравоохранения. С низким статусом витамина Dв детском и подростковом возрасте , а так же среди взрослого населения ассоциированы не только патология опорно-двигательного аппарата, но и более раннее развитие и тяжелое течение таких патологических состояний и процессов, как атеросклероз сосудов, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет, нарушения памяти и внимания, острые респираторные заболевания, аллергические и аутоиммунные заболевания, опухоли и другие, что в целом снижает среднюю продолжительность жизни населения.

Проявления низкой обеспеченности организма витамином  Dможно разделить на две основные формы:

1.Костная форма, связанная с дефицитом кальция, или дефицитом фосфора.

Дефицит кальция:

Дефицит фосфора:

Са-дефицитный рахит

Р- дефицитный рахит

Вит.D– зависимый рахит

Фосфатный диабет

Снижение Са в крови

Снижение фосфатов в крови

Снижение мышечного тонуса

Нарушение сократительной способности миокарда, диафрагмы

Гиперрефлексия

Судороги

Снижение мышечного тонуса

Мышечные спазмы

 

Ларингоспазм

 

Удлинение интервала QT(ЭКГ)

 

Остеопороз

 

 

2. Внекостная форма:

  • регуляция иммунной функции организма, воздействие на механизмы адаптивного иммунитета (регуляция реакций приобретённого иммунитета)
  • воздействие на продукцию антимикробных пептидов
  • участие в патогенезе  аллергических заболеваний (регулирующее действие на иммунную систему, участие в противомикробной защите и обеспечении барьерной функции кожи и слизистых оболочек)

Оценка статуса витамина  Dдолжна проводиться путем определения уровней 25(ОН)Dв сыворотке крови надёжным методом, относительно международных стандартов. При определении уровней 25(ОН)Dв динамике рекомендуется использование одного и того же метода.

  • Адекватный уровень –концентрация 25(ОН)Dболее 30 нг/мл(75 нмоль/л)
  • Недостаточность  концентрация 25(ОН)D21-30 нг/мл(51-75 нмоль/л)
  • Дефицит  концентрация 25(ОН)D  менее 20 нг/мл (50 нмоль/л)
  • Уровень с возможным проявлением токсичности –концентрация 25(ОН)Dболее 100 нмоль/л
  • Абсолютнотоксичный уровень – концентрация 25(ОН)Dболее 200 нг/мл (>500 нмоль/л)

Измерение уровня 1,25(ОН)2Dв сыворотке крови для оценки статуса витамина  Dне рекомендуется, но применимо с одновременным определением 25(ОН)Dпри некоторых заболеваниях, связанных с врождёнными и приобретёнными нарушениями метаболизма витамина  Dи фосфатов.

Роль витамина Dв развитии аллергических заболеваний

Бронхиальная  астма

Выявлена зависимость между недостаточностью витамина  Dи высокой частотой обострений бронхиальной астмы, использованием стероидов

Низкий уровень витамина  Dматери связан с высоким риском астмы у ребёнка

Увеличение в рационе витамина  Dснижает частоту обострений бронхиальной астмы

Атопический дерматит

Установлена обратная зависимость между уровнем витамина  Dв пуповинной крови и заболеваемостью атопическим дерматитом  спустя 1,2,3 и 5 лет от рождения

Увеличение в рационе витамина  Dснижает интенсивность проявлений атопического дерматита

Атопический дерматит сочетается со сниженным уровнем кальцидола в сыворотке крови

Пищевая аллергия

Недостаточностью витамина  Dассоциирована с пищевой аллергией к яйцу, арахису

Дефицит витамина  Dассоциирован с поливалентной аллергией.

 

Дефицит витамина  Dу потомства в период внутриутробного развития, возникающий, вследствие недостаточности, витамина  Dу матери  в период беременности, увеличивает риск задержки формирования структур головного мозга и формирования врождённой катаракты. Хронический дефицит витамина  Dу детей раннего возраста  ассоциирован с высоким риском развития сахарного диабета, ожирения, аутоиммунных заболеваний, онкологической патологии разной локализации (рак молочной железы, толстой кишки), сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), псориаза, атопических заболеваний (астма, аллергический ринит, атопический дерматит), воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и  болезнь Крона). Анализ большого числа исследований показал, что высокая обеспеченность витамином  Dявляется независимым фактором, влияющим на нормализацию артериального давления.

Инст .Роль витамина  Dв противоинфекционной защите, или влияние витамина Dна продукцию антимикробных пептидов.

Антимикробные пептиды представляют собой универсальные молекулы –  важнейшее звено врождённого иммунитета. Они принадлежат к группе старейших механизмов защиты организма от чужеродных агентов. Представлены  группой  относительно небольших по размеру пептидов, которые встречаются в организме всех млекопитающих, в том числе и человека.  Иммунная система млекопитающих производит два основных семейства антимикробных пептидов - ἀ- и β-дифензины и кателицидины, с учётом их универсального механизма действия они обладают антибактериальным, противовирусным, противогрибковым и противопаразитарным эффектом. Действие дифензинов и кателицидинов не ограничивается только лишь противомикробным эффектом, большое количество фактов свидетельствует о том, что в дополнение к непосредственным противомикробным эффектам дифензинов и кателицидинов, важным является их способность модулировать иммунный ответ.

Говоря о клиническом значении витамина  D, нельзя не отметить его роли в снижении частоты развития ряда заболеваний -  пневмонии, гриппа, среднего отита, острых вирусных инфекций, аллергической и аутоиммунной патологии, а так же в снижении частоты обострений муковисцидоза, бронхиальной астмы, ВИЧ, гепатита С.

Не менее важно отметить противоинфекционные эффекты витамина  D, среди которых наиболее изучена взаимосвязь между обеспеченностью витамином  Dи заболеваемостью туберкулёзом независимо от пола, возраста, этнической принадлежности, цвета кожи, диеты и географического расположения места проживания.

Восполнение потребности в витамине  Dявляется одним из плохо используемых резервов профилактики и лечения так называемых болезней цивилизации, а так же ряда инфекционных заболеваний и прежде всего туберкулёза.

Исследования показали, что применение 1200 МЕ/сут витамина  Dдетьми школьного возраста способствует профилактике сезонной инфекции гриппа.

Изменение представлений о метаболизме и роли витамина  Dи появившиеся новые возможности оценки обеспеченности им человека, позволили установить истинную частоту дефицита этого микронутриента и разработать новые рекомендации по коррекции уровня витамина  D, обеспечивающего оптимальный рост и развитие, а также профилактику многих заболеваний у детей, подростков, и взрослых групп населения с учётом факторов риска формирования низкого статуса витамина  D.

 

Профилактика недостаточности  витамина D

Рекомендуемым препаратом для профилактики дефицита  витамина Dявляется холекальциферол ( D3).  Доза холекальциферола 1 мкг = 40МЕ

Если ребёнок не входит в группу риска и не имеет анализа крови на 25(ОН)D, то назначаются профилактические дозы водного раствора холекальциферола (АкваДетрим)

Рекомендации по дозам холекальциферола для профилактики гиповитаминоза D

Возраст

Профилактическая доза

Профилактическая доза для Европейского Севера России

1-6 мес

1000 МЕ/сут*

1000 МЕ/сут*

От 6 до 12 мес

1000 МЕ/сут*

1500 МЕ/сут*

От 1 года до 3 лет

1500 МЕ/сут

1500 МЕ/сут

От 3 до 18 лет

1500 МЕ/сут

1500 МЕ/сут

Примечание .* - вне зависимости от вида вскармливания (не требуется перерасчёта дозы для детей на смешанном вскармливании или искусственном вскармливании)

Приём холекальциферола в профилактической дозировке рекомендован постоянно, непрерывно, без перерыва на летние месяцы.

Пищевыми  источниками  витамина D3  являются продукты животного происхождения. Наиболее богатые пищевые источники – жир печени морских рыб и некоторые виды рыбы.

Потребление рыбы взрослым населением должно быть на уровне 22 кг/год, однако по данным Федеральной службы государственной статистики, потребление рыбы взрослыми и детьми не достигает рекомендуемых норм (ежедневно, или несколько раз в неделю потребляют рыбу только 25,9%, один раз в неделю- 35%, несколько раз в месяц – 22,4%, один раз в месяц – 9,3%, практически не употребляют – 7,4%). Яйца, мясо, молоко, сливочное масло также содержат небольшое количество этого нутриента.

Витамины – это компоненты пищи, они не относятся к лекарственным средствам. Различают профилактические и лечебные (при гиповитаминозах) дозы витаминов.

Недостаточное потребление витамина Dс пищей должно компенсироваться дополнительным его потреблением витаминно-минеральных комплексов, биологически активных добавок к пище, содержащих не менее 15% физиологической потребности  (т.е. 1,5 мкг, или 60 МЕ) или обогащённых этим витамином пищевых продуктов.